Augmentation mammaire

DEFINITION
L'hypoplasie mammaire est définie par un volume de seins insuffisamment développés par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut exister d'emblée (seins petits depuis la puberté) ou apparaître secondairement, à la suite d'un amaigrissement important ou d'une grossesse suivie d'allaitement. Elle peut être isolée ou associée à une ptôse, c'est-à-dire un affaissement de la glande et une distension de la peau. Cette chirurgie à but esthétique ne peut être prise en charge par l'Assurance-Maladie.

OBJECTIFS . PRINCIPES
Une plastie mammaire d'augmentation consiste à corriger le volume jugé insuffisant des seins par la mise en place d'implants (prothèses) derrière la glande mammaire.

Tous les implants mammaires actuellement utilisés sont composés d'une enveloppe, et d'un produit de remplissage. L'enveloppe est toujours constituée de silicone élastique (élastomère de silicone). Elle peut être lisse ou rugueuse (texturée). En ce qui concerne les produits de remplissage, seuls sont autorisés aujourd'hui en France le sérum physiologique et le gel de silicone car ils sont connus et utilisés depuis près de 40 ans. L'implant est dit pré-rempli lorsque le produit de remplissage a été incorporé en usine (gel de silicone et/ou sérum physiologique). La gamme des différents volumes est donc fixée par le fabricant. Les implants gonflables au sérum physiologique sont remplis par le chirurgien qui peut adapter dans une certaine

AVANT L'INTERVENTION
L'emplacement de la cicatrice, la situation de la prothèse par rapport au muscle, le type et la taille de la prothèse auront été décidés en consultation, en fonction notamment du contexte anatomique et des désirs exprimés par la patiente. On parvient ainsi, après un exposé clair des différentes méthodes, à choisir ce qui convient le mieux à chaque cas.

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant intervention.

Outre les examens pré-opératoires habituels, il peut être utile de vérifier l'imagerie mammaire (mammographie, échographie).

Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.TYPE D'ANESTHESIE ET MODALITES D'HOSPITALISATION

Type d'anesthésie :

II s'agit le plus souvent d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.

Modalités d'hospitalisation :

Une hospitalisation d'une journée est habituellement suffisante.

L'INTERVENTION
Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

Incision cutanée.
L'implant est introduit par une courte incision située :
  • soit sur l'aréole,
  • soit dans la région de l'aisselle,
  • soit dans le pli sous mammaire.

POSITION DE L'IMPLANT
La loge qui est aménagée par décollement et dans laquelle la prothèse est implantée est située :
  • soit derrière la glande et devant le muscle grand pectoral
  • soit derrière la glande mammaire et derrière le muscle, grand pectoral
Gestes associés :
En cas de ptôse mammaire (seins tombants, aréole basse), il est souhaitable d'associer un geste de réduction de l'enveloppe cutanée ce qui implique une rançon cicatricielle plus importante (périaréolaire, verticale).

Il est possible qu'un drain soit laissé en place quelques jours après l'intervention de manière à ce que le sang ou le liquide qui peuvent se collecter soient éliminés. En fin d'intervention, un pansement modelant, avec des bandes élastiques en forme de soutien-gorge, est confectionné.

En fonction du chirurgien et de la nécessité éventuelle d'un geste complémentaire associé, l'intervention peut durer de 1 à 2 heures.

APRES L'INTERVENTION : LES SUITES OPERATOIRES
Les suites opératoires peuvent être douloureuses les premiers jours, notamment lorsque l'implant est placé derrière le muscle grand pectoral. On a alors recours à un traitement antalgique pendant quelques jours.
Dans le meilleur des cas, la patiente ressentira une forte sensation de tension. Oedème (gonflement) et ecchymoses (bleus) des seins, gêne à l'élévation des bras sont fréquents au début.Le premier pansement est retiré au bout de 24 à 48 heures et remplacé par un pansement plus léger, réalisant une sorte de bustier élastique confectionné sur mesure. La sortie a lieu 24 à 48 heures après l'intervention, puis la patiente est revue en consultation deux à trois jours plus tard. On met alors en place un soutien-gorge assurant une bonne contention. Le port de ce soutien-gorge est conseillé pendant environ un mors, nuit et jour.

Si les fils de suture ne sont pas résorbables, ils sont retirés entre le huitième et le quinzième jour post-opératoire.
Il convient d'envisager une convalescence et un arrêt de travail d'une durée de 8 à 10 jours.
On conseille d'attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive.

LE RESULTAT
II peut être apprécié à partir du troisième mois, délai nécessaire à l'assouplissement des seins et à la stabilisation des prothèses.
Au-delà de l'amélioration esthétique, le retentissement psychologique est le plus souvent bénéfique.

QUESTIONS : CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR SUR LES IMPLANTS MAMMAIRES
Est-il possible d'allaiter ?
La mise en place d'implants mammaires derrière la glande mammaire ne semble pas avoir de retentissement sur l'allaitement.

Les prothèses mammaires favorisent-elles l'apparition du cancer du sein ?
La relation entre cancer du sein et implant a été recherchée mais aucun lien entre les deux n'a été mis en évidence et l'implantation d'une prothèse mammaire n'augmente en rien le risque de survenue d'un cancer du sein. Les chirurgiens des centres anti­cancéreux utilisent régulièrement les prothèses mammaires pour la chirurgie reconstructrice.

La surveillance du sein est-elle possible ?
La prothèse étant derrière la glande mammaire, la surveillance clinique est simple. La présence d'un implant peut modifier la capacité des rayons X à dépister le cancer du sein. Les patientes porteuses d'un implant mammaire doivent le préciser au radiologue qui pourra utiliser des méthodes spécifiques et adaptées (échographie, mammographie numérisée).

Qu'en est-il de la controverse sur le gel de silicone ?
Les implants mammaires remplis de gel de silicone ont été accusés d'être responsables du déclenchement de maladies auto-immunes chez certaines patientes. Aujourd'hui, l'ensemble des travaux scientifiques sur ce sujet a apporté la preuve qu'il n'y a pas d'augmentation significative du risque de maladie auto-immune chez les femmes porteuses d'implants mammaires et en particulier de ceux remplis de gel de silicone.

Il est nécessaire de se soumettre à des visites post-opératoires en fonction de la demande du chirurgien. Ultérieurement, la présence d'un implant mammaire ne nécessite pas de faire réaliser des examens en plus de la surveillance médicale habituelle mais il est indispensable de préciser au médecin que vous êtes porteuse d'un implant mammaire. Il est impératif en cas de modification d'un sein (durcissement ou au contraire ramollissement) de consulter un médecin (médecin de famille, gynécologue, chirurgien) qui saura juger s'il est nécessaire d'avoir recours à un examen radiographique ou échographique.

La question de la durée de vie de l'implant ?
Une prothèse, qu'elle soit remplie de gel de silicone ou de sérum physiologique a une durée de vie incertaine que l'on ne peut estimer précisément à priori puisqu'elle dépend de l'éventuelle survenue de complication. Ainsi, la durée de vie de l'implant ne peut être garantie. Une femme porteuse d'implants est exposée au risque d'avoir recours à une intervention complémentaire de remplacement pour que l'effet bénéfique soit maintenu. Cependant, il faut savoir qu'a priori un implant de qualité n'a pas une durée de vie théoriquement limitée: il n'y a pas d'échéance au-delà de laquelle le changement d'implant est obligatoire. Ainsi, en l'absence d'usure ou de complication, l'implant peut être conservé aussi longtemps que la patiente le désire,

LES INCONVÉNIENTS ET RISQUES SPÉCIFIQUES
II est possible que la cicatrice ait une évolution anormale, sous forme d'épaississement ou de rétraction.
Des douleurs des seins, des troubles de la sensibilité mamelonnaire sont également possibles.
D'autre part, une insatisfaction du résultat esthétique peut motiver une réintervention après avis du chirurgien.

Les risques spécifiques aux implants mammaires:
Ils sont de trois ordres qui varient en fonction de la nature du produit de remplissage de l'implant (voir tableau).
Il s'agit de la formation de plis ou de vagues, de la survenue d'une contracture capsulaire péri-prothétique et enfin du risque de rupture ou de dégonflement.

Formation de plis ou aspect de "vagues".
L'implant, pour rester souple, n'est jamais rempli sous tension. De ce fait, les plis de 'enveloppe de la prothèse peuvent être visibles sous la peau, donnant alors un aspect de "vagues" notamment dans les parties supérieure, externe et inférieure du sein. Cet aspect est limité dans la partie supérieure en cas de mise en place en position rétro-musculaire. Ce phénomène est nettement plus fréquent lorsque la prothèse est remplie de sérum physiologique, surtout si sa paroi est texturée. Il expose davantage au risque de rupture et de dégonflement par usure prématurée de l'enveloppe au niveau d'un pli.

Contracture capsulaire et coque fibreuse.
La formation d'une capsule fibreuse autour d'un implant est obligatoire. C'est une réaction normale de 'organisme qui forme une sorte de membrane fibreuse autour de tout corps étranger afin de l'isoler et de se protéger ("membrane ou capsule d'exclusion").
Dans certains cas, cette membrane est le siège d'une évolution défavorable comparable aux chéloïdes des cicatrices cutanées ou brides cicatricielles rétractiles : elle s'épaissit, se rétracte et forme une véritable coque fibreuse autour de l'implant. Il s'agit de la contracture capsulaire. On distingue quatre stades de fermeté qui vont de l'aspect normal, indétectable, aux formes sévères de coques avec sein dur, rond, fixé et parfois douloureux.
La fréquence de cette complication ne peut pas être globalement estimée puisqu'elle varie en fonction de 'indication, du type de la prothèse et de la technique opératoire. Cette complication est plus fréquente en cas de prothèse remplie de gel de silicone. La coque n'augmente pas le risque de rupture mais expose à une complication d'ordre esthétique. Une intervention chirurgicale peut corriger cette contracture par section de la capsule (capsulotomie).

Différents auteurs ont proposé des solutions techniques pour limiter l'apparition de cette contracture :
  • La position de l'implant derrière le muscle pectoral,
  • La fabrication de parois rugueuses au niveau de la face externe de 'implant (prothèses texturées).

Rupture et dégonflement.

Un tel incident survient à la suite d'une altération de l'enveloppe de la prothèse, c'est-à-dire du contenant (élastomère de silicone). Des phénomènes de porosité, d'ouverture punctiforme ou de véritable brèche peuvent être en cause et apparaître à la suite d'un traumatisme violent, parfois d'un défaut de fabrication, mais surtout du fait de l'ancienneté de la prothèse (phénomènes d'usure).
Pour une prothèse contenant du sérum physiologique, il peut aussi s'agir d'un problème d'étanchéité de la valve de remplissage. Ce type de prothèse subit alors un dégonflement partiel ou total, rapide ou lent.

S'il s'agit d'une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le gel reste la plupart du temps dans l'enveloppe fibreuse qui entoure l'implant (fuite intra-capsulaire). La fuite n'a alors aucune traduction clinique.
Cependant, ce suintement intracapsulaire peut favoriser l'apparition d'une coque péri-prothétique.
Beaucoup plus rarement, en cas de brèche importante en relation avec un traumatisme violent ou une ponction à l'aiguille, le gel s'échappe au-delà de l'enveloppe fibreuse (rupture extracapsulaire). En petite quantité, il peut provoquer l'apparition d'un granulome à corps étranger sous forme de nodule (siliconome).
En cas de rupture extra-capsulaire importante (traumatisme), le gel diffuse dans les tissus avoisinants, le sein prend une consistance très molle, des réactions inflammatoires peuvent survenir: l'explantation chirurgicale est alors nécessaire.

D'AUTRES INCONVENIENTS PEUVENT ETRE OBSERVES AVEC LES PROTHESES MAMMAIRES
Une asymétrie de position des implants peut apparaître secondairement si la réaction cicatricielle interne déplace modérément l'implant. Ce déplacement dans le temps peut s'effectuer qu'il existe ou non une coque associée. Outre la différence de hauteur des seins, les aréoles se trouvent également à une différence de hauteur car ils sont ascensionnés dans le même temps.
La survenue d'une coque modifie la perception de la prothèse qui est plus palpable, plus visible et responsable d'un désagrément pour la patiente. Il faut savoir que cette réaction est indépendante du geste chirurgical et traduit une réaction cicatricielle différée, aléa imprévisible et propre à chaque évolution individuelle.
Bien évidemment, une correction peut être obtenue, réalisée au mieux par un suivi médical et par un contact permanent établi avec le praticien.

CERTAINES COMPLICATIONS SONT SPÉCIFIQUES
Mobilité de la prothèse lors des contractions du muscle pectoral
Dans certains cas, lorsque la prothèse est mise en rétro-pectoral, la contraction du muscle mobilise également la prothèse. Ce qui explique que, lors de cette intervention, il convient de libérer le muscle suffisamment pour laisser une certaine indépendance à la prothèse. Cependant, la réaction cicatricielle peut enfermer la prothèse en rétro-musculaire et, dans ce cas, entraîner une disharmonie évidente, la prothèse étant ascensionnée, mobile, externe. Une intervention chirurgicale qui permet de libérer l'adhérence inférieure et les attaches musculaires corrige, en règle générale, ce problème.

Pli musculaire palpable
Lorsque la prothèse est en position rétro-musculaire, il arrive qu'à la contraction du muscle, le bord inférieur du muscle appuie sur la prothèse et réalise une bride qui est visible et inesthétique. Il s'agit là d'un inconvénient propre à la position rétro-musculai­re et qu'il est souvent préférable de laisser en l'état. Dans certains cas, la diminution de la force musculaire peut être réalisée par voie chirurgicale limitant cet inconvénient.

Anomalie de répartition glandulaire
Dans certains cas en effet, la glande n'est pas répartie de façon homogène au niveau du sein et elle prédomine dans le segment externe et dans le prolongement axillaire. La glande est en position haute et il y a, en général, très peu de glande dans la région sous-mammelonnaire. Dans ce cas, lorsque la prothèse est positionnée en pré- ou en rétro-musculaire, la différence de volume glandulaire se voit nettement et un véritable pli glandulaire apparaît, séparant la glande dans le segment supérieur et la prothèse quasiment sous-cutanée dans le segment inférieur. Il est parfois possible d'atténuer cet inconvénient par une intervention secondaire et une répartition différente du segment glandulaire, en réalisant une translation du segment externe vers le segment inférieur.
Ces différents inconvénients sont dûs à des anatomies spécifiques et liés davantage à la morphologie de la patiente qu'à l'intervention elle-même. Ce qui explique que pour toute intervention en chirurgie esthétique, et en particulier pour les interventions avec les prothèses mammaires, chaque patiente peut réagir de façon personnelle et différente, indépendamment du geste chirurgical qui peut, par ailleurs, avoir été réalisé le plus correctement possible. Ceci justifie les contrôles réguliers et la compréhension, de la part de la patiente, de ces évolutions imprévisibles qui font partie de la réflexion avant une décision opératoire.

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES
L'augmentation mammaire par prothèses, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique des risques liés à tout acte médical aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin-anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques.
En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.
Les suites opératoires sont en général simples au décours d'une augmentation mammaire par prothèses. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines inhérentes à l'ensemble des interventions de chirurgie mammaire, d'autres liées à la mise en place d'un corps étranger dans le sein : les risques spécifiques aux implants mammaires.

Les complications inhérentes à l'ensemble des interventions de chirurgie mammaire :
  • la survenue d'une infection nécessite un traitement antibiotique et parfois un drainage chirurgical.
  • un hématome peut nécessiter un geste d'évacuation.
  • des altérations de la sensibilité, notamment mamelonnaire, peuvent être observées, mais la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 6 à 18 mois.
  • désunion de la cicatrice sous l'effet d'un hématome, d'une infection ou d'une nécrose.
  • exposition de la prothèse, ce qui nécessite une intervention pour retirer l'implant.
  • asymétrie de hauteur au niveau des seins et évolution imprévisible selon un mode large ou hypertrophique des cicatrices. Une intervention chirurgicale permet d'améliorer cet inconvénient.
  • asymétrie de hauteur, de forme, de diamètre des aréoles en effet, les cicatrices peuvent évoluer de façon différente d'un côté ou de l'autre, responsables alors de formes aréolaires différentes. Une correction chirurgicale peut être nécessaire.

L'évolution dans le temps est difficile à prévoir car elle dépend en effet de différents facteurs tout à fait personnels comme l'élasticité cutanée, la tonicité glandulaire et la réaction individuelle de chaque patiente. Ceci justifie bien évidemment un suivi tout à fait régulier et un contrôle clinique réalisé au mieux par le praticien.

Surtout l'évolution des cicatrices peut être défavorable avec la survenue de cicatrices hypertrophiques voire chéloïdes, d'apparition et d'évolution imprévisibles, qui peuvent compromettre l'aspect esthétique du résultat et requièrent des traitements locaux spécifiques souvent longs.

Si la plupart du temps, les suites sont simples, une complication peut toujours survenir. Il faut absolument conserver la communication et garder le contact avec votre chirurgien. Le fait d'avoir discuté de cette éventualité avant, permet de mieux la comprendre et la vivre lorsque cela arrive.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure de la formation et la compétence requises pour savoir limiter le risque de ces complications, et les traiter efficacement le cas échéant. Ainsi parce que le praticien et la patiente ont un objectif commun, une "retouche" peut se révéler utile, décision prise d'un commun accord au cours d'un suivi qui se doit d'être régulier et effectif.

Ce capital confiance permettra au chirurgien de prendre en charge les impondérables et de traiter cette complication. Votre opérateur souhaite encadrer au mieux l'intervention et l'information, AFIN DE VOUS AIDER À VIVRE CE GESTE CHIRURGICAL LIBREMENT CONSENTI DE LA MEILLEURE FAÇON POSSIBLE.